1842年4月俄罗斯国务委员会作出决定，旨在一劳永逸解决一项长期存在的问题——贫困居民几乎得不到医疗救助，即便是在首都。整个“杂工阶层”被加征特别税，用于建立和维持专门医院。虽然这笔资金征收顺利，但到了七十年后的1912年，却仍有超过三分之一需要住院治疗的莫斯科贫民被拒之门外。
“仅剩700张床位”
1785年夏天叶卡捷琳娜二世沿伏尔加河视察期间途经莫斯科，对旧都的医院数量深感不满。全城仅有两家医院：一家是建于1763年、纪念她儿子帕维尔·彼得罗维奇大公平安康复的“帕夫洛夫医院”，设有50张病床；另一家是1775年遵照她旨意成立的“叶卡捷琳娜医院”，设有150张病床。
军事委员会秘书П.С.科洛托夫写道：“从莫斯科返回途中，女皇萌生了一个想法，要为这座都城配备一切必要且有益的机构。为此，她在克林（译注：莫斯科州古城）写信给时任莫斯科驻军总司令雅科夫·亚历山德罗维奇·布鲁斯伯爵，内容如下：第一，增加医院和残废人收容所的数量，用于照顾体弱者和生活无着者，使其规模与城市人口相匹配……”
但无论叶卡捷琳娜二世年间，或历代俄罗斯皇帝在位年间，莫斯科医院的床位数量从未“与城市人口相匹配”。平民患者的处境更艰难，因为许多人负担不起治疗费用。十八世纪末在叶卡捷琳娜医院住院一个月需支付5卢布（相当于低级官员月薪），这笔钱通常由患者本人、他供职的机关部门或社会团体承担。到1815年住院费涨至每月10卢布，1830年进一步涨至15卢布。
统计学家В.П.安德罗索夫1832年指出：“总体而言，可以注意到医院的床位数量远远无法满足民众需求。如果从2827张编制床位中扣除1850张军医院床位，以及为医院所属地方患者保留的303张床位，那么供首都其余25万居民使用床位恐怕仅剩700张。”
1833年设有450张床位的市立医院投入使用，但只是略微改善了情况。值得一提的是，该医院接收农奴患者，“只要他们持有合法的身份证明”。医院还另外辟出100张免费床位供贫困自由民使用，前提是他们出示警方签发的贫困证明。其余患者则需支付每月15卢布纸币的治疗费。
同样在1833年，叶卡捷琳娜医院从地角偏远的旧木房迁至彼得罗夫斯基门附近，搬入为其修复重建的加加林公爵旧府邸（译注：昔年拿破仑军队撤离后失火），拥有220张床位。1846年医院在花园新建可容纳70名患者的夏季病房，但由于此处毗邻厕所，入住体验不佳。民政部门的莫斯科医院监察员А.И.奥维尔写道：“夏季病房内必经之地几乎直接与走廊相连，由于厕所简陋，潮湿天气恶臭弥漫整条走廊，尤其夜间关门关窗时情况更严重。”
建筑主体也存在缺陷。А.И.奥维尔指出：“医院附近彼得罗夫卡街形成大片积水，甚至浸泡了建筑底层部分基座。这些积水与厕所排放的污物在管道混合，散发刺鼻气体，即使没有大量积水也一样，夏季令人无法忍受，甚至冬季也难免。整个建筑这一侧的底层都被剧烈臭气笼罩。”
莫斯科当然还有其他医院，比如慈善家资助的豪华的戈利岑医院和谢列梅捷夫医院。1824年莱科恩·德·拉沃所撰《莫斯科旅行指南》对前者大加赞赏，曰：“医院内部设施和管理制度与其富丽堂皇外观相匹配。本院药品卓越，护理细致。”又介绍后者：“这座建筑以其宏伟而简约的风格令人倾心，其宗旨和使命更令人敬畏……在这里患者能够获得一切必要的医疗救助。”
这些医疗机构的高水平服务几十年如一日。1857年监察员А.И.奥维尔对谢列梅捷夫伯爵创办的医院赞不绝口：“患者饮食品质极佳，听凭自由选择。只要对病人有益，医生可以自行判断提供任何食物，无论其价值如何；甚至患者的特殊需求也能满足，前提是不妨碍治疗。药品种类亦无限制，不受既定配额的约束……无论最新款药物、矿泉水或昂贵的治疗手段——凡属医生认为必要，都可用于救治病人。”
可想而知，尽管这些机构被视为“公立医院”，但贫穷之人入院的机会渺茫。
“便利且基本免费”
由于贫民医院床位短缺，穷人患者之间的竞争十分激烈。而公共救济机构忽然发觉：早在1775年设立省份时就曾规定医院应免费接收和救治所有贫苦之人。但该法令并未明确界定“贫苦”的具体标准。1834年内政大臣就此问题向部长委员会呈交报告：“从某些省长的通报中可以看出，由于无法明确区分哪些住院者属于有产者、哪些享受贫民优待，公共救济机构面临诸多不便，并且在追收治疗费时常常陷入徒劳扯皮之中，有时甚至持续数年。”
尼古拉一世皇帝命令：将1804年批准用于圣彼得堡市立医院的规定推广至全体公共救济机构所属的医院。有权免费入院者包括：
а) 各官衙送来的行政机关雇员及低级文书官僚，若其单位未设专职医生；
б) 国家机关退休人员；
в) 无专门医院及医生的士兵、水手和其他军人的妻子与无工作子女；
г) 国家机关所属农民及获得永久自由的男女；
д) 在医院所在城市无不动产的小市民和外地小市民。但对于这些人，公共救济机构应在接收时查验详细财产证明，并据此决定是否免除医院规定的治疗费用；
е) 拥有不动产的本地商人和小市民，前提是本地的公共救济机构接受商人和小市民社团捐赠之款项用于医院运营（如同1804年2月26日法令对圣彼得堡市立医院的规定），而非依赖城市财政拨款。
此外，这些医院还被允许接收其他社会阶层人士，前提是“他们的工资或小营生收入微薄，并且负担大家庭生计”。但医院在接收此类患者后“必须核实其贫困状况”，随后“申请内政部批准免除其应支付的医疗和住院费用”。
到了1836年，莫斯科和其他省会城市被拒绝住院的人数逐年增加。当时的首都名医费奥多尔·伊万诺维奇·伊诺泽姆采夫声名籍甚，他在斯皮里多诺夫卡街的宅邸广为人知。俄罗斯医生协会创始人之一Н.Е.马蒙诺夫大夫曾写道：“在费奥多尔·伊万诺维奇的接诊室，医疗救护迅速、便利且基本免费。这个接诊室成了门诊部。每天至少有十位大夫来此坐诊，在他的直接指导下检查求医问药的患者，提供建议并开具处方，处方有特殊标记，可到博尔特药房拿药，它们承诺以优惠价格销售药品并且确实如此……这一俄罗斯最早的私人门诊部实现了费奥多尔·伊万诺维奇和朋友们的双重目标：既帮助贫困患者，也通过这些患者向公众介绍他门下培训出来的医生。”
伊诺泽姆采夫的“门诊部”每年接待6000余人。19世纪上半叶的莫斯科贫困患者还曾获得首都监狱总医师费奥多尔·彼得罗维奇·加阿斯的免费医疗建议和药品，他因此被民众尊称“圣医”。
公共救济机构不得不效仿这些无私行医的大夫们的先进经验。医院意识到自身无法收治所有患者，向内政大臣提出请求，言明公共救济机构“经常因床位不足或患者承担家庭责任不愿入院，尤其是那些罹患长期治疗之慢性病者，故而难以提供此种救助”。内政部长“认为可以批准为这些患者免费供应药品，费用计入机构开支”。
大臣部长决定：“贫困患者为了领取药品，必须提供其居住地警察官员出具的书面证明，核实其身份、经济状况与家庭人口”。患者经过医生检查并开具处方后，将证明文书送交医院办公室。该患者的姓名单独登记造册，发给“享受治疗”之凭证，注明年、月、日。每次回医院复诊拿药，患者需出示该凭证，康复后再换回自己的证明文书。
“每年付给医生达2000卢布”
然而，有支付能力的莫斯科人不喜欢医院。作家兼剧作家П.Д.博博雷金通过笔下一位女主人公之口生动传达了当时人们的住院观感：“她亲历了对医院的特殊恐惧，这种恐惧是平头百姓和贵族老爷共有的。医院意味着必死无疑，是贫乏的、普通的、冷淡的；有可怕的手术，有粗暴冷漠的医生、医助和护士。在那狭长的、摆满单人床的病房一躺好几个月，弥漫着医院的腐臭和石炭酸味儿，身边的人呻吟、打鼾、哭喊，做一切使病弱之人变得肮脏可憎之事。在医院，一位士官早晨巡查病房，大声询问：谁要领圣餐？”
故而手头宽裕的莫斯科人更愿意在家治疗，请家庭医生照护，或偶尔找名医咨询意见。自1789年起俄罗斯法律正式规定了自由执业医生的收费标准。医学博士K.戈林格写道：“如果医生把全部时间用在病人身上，却不能获得至少满足他和家人生计的最基本报酬，那是不公正的。因此我国法律甚至允许医生对其劳动提出某种程度的收费要求，例如：城市内出诊每次半卢布至1卢布，市外出诊每次1至2卢布，口头或书面咨询3至5卢布，在难产时提供助产服务收费5卢布，接生婆的分娩服务及九天探视同样5卢布；至于重大外科手术之费用未作硬性规定，由医患双方自行商定——如果收费过高，医疗管理局也不会袖手旁观”。
但并不是所有医生都遵守规定的收费标准。1820年代一个月住院费15卢布，而名医（例如Г.Я.维索茨基或М.Я.穆德罗夫）一次出诊费高达25卢布。然而富裕病人相信这钱花得值。同时代的人说穆德罗夫能用放血疗法和水蛭吸血创造奇迹。有些家庭连续二十年聘请穆德罗夫看病，尤其感激他能记住每位患者的状况，秘诀就在于这位医生保存几十年的病历。穆德罗夫向自己的学生们解释：“这些全是我亲手撰写，不是在家而是在患者床边写的。姓氏数量一千多个，每个姓氏下面可能有多位病人，每个病人也可能生病多次。档案依照字母顺序排列，一个字母单独一册，翻开就能迅速查找每位病人的病史和全部处方。这件宝藏对我而言比我的整个图书馆更珍贵……1812年，我所有的书——那些构成我财富和学术奢侈品的书都留在这里任敌人掠夺，但病历档案无论走到哪儿我必随身带着。”
穆德罗夫讨厌“故弄玄虚”，不愿做那种为了忽悠病人而给他开出25种成分混合药膏的医生。他会毫不犹豫地建议病人“敷芥末籽、辣根膏，使用西班牙苍蝇”，还会推荐“摩擦、蒸汽浴、普通浴或药浴，用水、醋、葡萄汁或葡萄酒洗脸、洗手、洗脚乃至洗全身”。穆德罗夫说过一句日后成为名言的话：“治病不能只看病名……应着眼病人本身，治疗他的体质、他的器官、他的精力……这就是我行医的全部秘诀。”
简单的治疗方法为首都最好的医生带来不菲收入。曾访问俄罗斯的英国医学博士A.B.格兰维尔1828年写道：“有声望的内科医生和外科医生一年挣5万至7万卢布，某些人家每年付给家庭医生600-1000甚至1500卢布，且据我所知，还有两个显赫家族每年付给医生高达2000卢布。”
但无论首都或其他城市，绝大多数人做梦也不敢想拥有私人医生。
“三个人睡两张床”
1840年代初随着手工制造业发展和歉收地区农民大量涌入，两都平民数量持续增长，无论公共救济机构或慈善医生都难以给他们提供医疗救助。于是1842年4月圣彼得堡正式宣布了皇帝恩准的一项国务委员会决议，开办一所“为杂工阶层设立的医院”。
莫斯科民政总督（译注：相当于“市长”）И.Г.谢尼亚温指出：“鉴于莫斯科所有面向平民阶层的医院几乎全年满员，每天都有几十名患者被拒之门外——导致劳工们在此地找不到容身之处，只能带病离开都城，未抵家乡即死于途中”。他也提议在莫斯科开办一所专门收治杂工阶层的医院，当时这类工人城内约有11.5万。
国务委员会的决议称：“在圣彼得堡开办常设医院，服务在此居住的杂工阶层，决定每年向每位杂工，无论男女，征收60个银戈比。”——莫斯科则是每人每年收70个银戈比（当年老百姓的主要食物黑面包，在1842年的价格是一俄磅1.25银戈比，约合每千克3个银戈比）。
这笔钱绝不是自愿缴纳，属于强制性税费。凡有缴费义务者的身份证上都会注明缴费情况，若某人掏不出这钱，发给其一张凭证，限期一个月离开首都。《刑罚汇编》还新增一条规定：“城市的房主或其房产管理人……若容许未缴纳杂工医院所设定费用之杂工、或已领取未缴费凭证之杂工居住于其房屋内，一旦凭证期满，受如下处罚：第一种情况——每人处以各首都所定缴费金额的十倍罚款；第二种情况——每逾期一日罚款三十戈比。”
1844年9月1日莫斯科正式开收“住院捐”，一个月后首批患者入住隶属公共福利机构的杂工临时医院。该机构历史文献显示，这家医院设在苏谢夫区旧叶卡捷琳娜医院年久失修的老楼内，因为“只有监狱医院首席医生加阿斯无条件同意为杂工提供病房”。虽然新叶卡捷琳娜医院同意每月接收20名患者、市医院同意接收70名，但每位患者的月住院费高达4.3个银卢布，公共救济机构感觉负担太重，毕竟杂工医院收治一名患者的月开销仅70戈比。不久，旧叶卡捷琳娜医院的200张病床每月已有400余人排队申请。
此外，很快又向居住在市内工厂宿舍的工人们征收“住院捐”，由此增加了2万名潜在患者。
莫斯科的地主擅长精打细算，他们在城内拥有5.8万名奴仆。为逃避支付每位患病农奴在市医院治疗的4.3银卢布费用，他们开始将病人送往旧叶卡捷琳娜医院，并在送院前一天给他们支付70戈比的年费，尽管该医院条件特别恶劣。药品、床单、仆役和食物仅按200名患者之标准配备，而实际接受治疗人数远超此数。
医学博士A·I·奥韦尔写道：“旧叶卡捷琳娜医院建于城市北端……正迎着北风。所以地理位置有利于形成雾气和大量露水，使得空气潮湿，容易引发间歇性热病。根据杂工医院的医生观察，这种热病在院内很难治愈，动辄复发，患有其他病症的病人也会发作”。
后来逐渐向莫斯科市民租用七间民房，但寻求医疗帮助的人持续增加。遂决定开设门诊部接收求诊者。
着手筹备杂工临时医院之际，官员们曾承诺将在三年内建造一座现代化的砖石结构永久医院。临时医院高级医生亚尼亨被派往圣彼得堡详细考察当地杂工医院及其他医疗机构的设施和运作方式。随后，建筑师М.Д.比科夫斯基1845年5月前往北都，以圣彼得堡的医院建筑为蓝本画图，因为“其外部和内部设计几臻完美”。最终，1846年М.Д.比科夫斯基完成医院施工方案，预计耗资一百万银卢布。公共救济机构拿不出这么大一笔钱，莫斯科民政总督遂委托建筑师П.П.布连宁“以最经济、最便利的方式设计永久医院预算案”。1847年此人提出的总造价为927325卢布66戈比。
省级官员计划举债70万卢布，期限为37年，从70戈比捐税中慢慢偿还。又考虑将每位工人的70戈比年费提高到90戈比。但在提高缴费标准之前，官员们想要查明医院的建设方案是否包含了“超出最底层人民需求的奢侈与豪华”？争论此事的公文往来持续十年之久，广大患者继续咬牙硬撑。
А.И.奥维尔报告说：“住院治疗的杂工被安置在医院的五座独立小楼、走廊和厕所内。夏天潮湿，冬天寒冷，即便健康人也难忍受。地板、窗框甚至墙壁皆腐朽不堪，纵然消耗大量燃料也无法给病房供暖和维持健康空气流通。但就连这种病房都不够用，每年患者激增时由于缺乏空间和病床，直到1857年患者们不得不三人合用两张床，甚至睡在床与床之间的地板上。病房短缺导致一些病人被安置在浴室、烘干室等位置”。
在这家医院上班同样很辛苦。一位助理护士要照料15个患者，而在其他医院通常不超过5个。每位住院医生负责100个患者。不仅患者的三餐被缩减，甚至工作人员的饮食也得不到保障。医院十四年累死了十三位大夫。
1855年11月亚历山大二世命令将已故出版商、慈善家П.П.别克托夫捐赠的全部财产用于建设莫斯科的杂工医院。这些财产包括位于各省份的庄园、莫斯科的房屋和度假别墅、现款及一些小银器，总估价约50万卢布。肉贩街的别克托夫家雅宅成了杂工医院的一个分院，1879年市政府又购得谢佩列夫豪宅，开设亚乌扎分院（译注：即后来的市立第23临床医院）。然而直到20世纪初才开始修缮改造旧叶卡捷琳娜医院，承蒙С.Т.莫罗佐夫、Л.И.蒂米斯特、Ю.Т.克雷斯托夫尼科娃、М.Ф.莫罗佐夫和А.П.卡维林等人捐资赞助。
19世纪末《莫斯科市杜马公报》写道：”尽管商人们为医院和收容院慷慨捐款，但为有需要的居民提供医疗援助的事业远未达到理想水平。1894年1月市医院拒收病人的数字依然令人震惊。拒收的主要原因是缺乏床位。某些医院的拒收比例高达50%”。
1912年莫斯科市医院合计收治73441名患者，仍有39494名患者被拒。原因：满员了。
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编译：散栎儿@厌然闲居
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